Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede * Bitte wählen Sie Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
Telefon
für evt. Rückfragen
E-Mail Adresse *
Angaben zum Vertrag
Vertragsart * Hausratversicherung Gebäudeversicherung
Gesellschaft und Versicherungs-Nr.
Angaben zum Schaden
Schadenursache *
Schadentag *
Uhrzeit *
Schadenort (Anschrift) *
Was wurde beschädigt /entwendet? *
Schadenschilderung / Schadenhergang *
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde
Wer oder was hat den Schaden verursacht? *
Geschätzte Schadenhöhe (Neuwert)
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? * ja nein
Anmerkungen / Einwände
Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, etc.
Bitte unterschreiben Sie das Formular *
Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.
Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von Hüsing Versicherungsmakler GmbH und die Datenschutzbestimmungen Nr. 22 und 23. der Iwer & Dunkel GbR (Webseiten-Hosting & Formulardaten) *
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